RESOLUÇÃO
CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO DE
2017
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Dispõe sobre o registro das
informações clínicas e administrativas do paciente, a cargo do nutricionista,
relativas à assistência nutricional, em prontuário físico (papel) ou
eletrônico do paciente. |
O Conselho
Federal de Nutricionistas (CFN), no exercício das competências previstas na Lei n° 6.583,
de 20 de outubro de 1978, no Decreto
n° 84.444, de 30 de janeiro de 1980, e no Regimento Interno aprovado pela Resolução
CFN n° 320, de 2 de dezembro de 2003, e tendo em vista o que foi deliberado
na 320ª Sessão Plenária, Ordinária, do CFN, realizada no dia 17 de dezembro de
2017,
Considerando os
avanços tecnológicos que possibilitam a construção e implantação do prontuário
eletrônico na área da saúde e a consequente redução de tempo no processo
assistencial, com armazenamento seguro de informações e em espaço compacto;
Considerando
que o prontuário do paciente, nos meios físico (papel) ou eletrônico, é uma
fonte de informações clínicas e administrativas para a tomada de decisão e um
meio de comunicação compartilhado entre os profissionais da equipe de saúde;
Considerando
que o prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar
permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu
representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações
pertinentes;
Considerando o
que preconiza a Lei nº
8.234, de 17 de setembro de 1991, que regulamenta a profissão de
Nutricionista, a qual define como atividades privativas do nutricionista a
"assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos, sadios
ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e
dietética", assim como "a assistência dietoterápica hospitalar,
ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo,
planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos";
Considerando
que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve
estar sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código de Ética do
Nutricionista, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no
prontuário, quer eletrônico quer em físico (papel);
Considerando
que as atividades do nutricionista nos estabelecimentos de saúde compreendem a
de registrar em prontuário do paciente o diagnóstico nutricional, a prescrição
dietética e a evolução do estado nutricional e complementação de dados da
intervenção realizada, de acordo com protocolos preestabelecidos pelo serviço e
aprovados pela instituição;
Considerando os
critérios para prescrição dietética pelo nutricionista na área de nutrição
clínica e os preceitos da ética profissional relacionados aos deveres,
responsabilidades e relações com outros profissionais;
Considerando a
Lei nº 12.682, de 9 de julho de 2012, que dispõe sobre a elaboração e o
arquivamento de documentos em meios eletromagnéticos;
Considerando o
arcabouço legal, que dispõe sobre certificação digital, infraestrutura de chave
pública e garantia de segurança.
RESOLVE:
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 1º Para fins desta Resolução, definem-se
os seguintes termos:
-
Certificado digital: arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou
jurídica no mundo digital. Trata-se de um documento eletrônico que contém o
nome, um número público exclusivo, denominado chave pública e outros dados que
identificam o profissional para outros usuários, assim como para o próprio
sistema de informação.
-
Chave pública: meio utilizado para validar uma assinatura realizada em
documentos eletrônicos.
-
Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras (ICP - Brasil): funcionalidade
tecnológica instituída pela Medida Provisória nº 2.200, de 28 de junho de 2001,
que visa garantir a autenticidade e a integridade de documentos eletrônicos por
meio da sistemática da criptografia assimétrica (chaves públicas e privadas).
-
Nível de Garantia de Segurança 1 (NGS1): funcionalidade tecnológica que define
inúmeros requisitos obrigatórios de segurança, tais como controle de versão do
software, controle de acesso e autenticação, disponibilidade, comunicação
remota, auditoria e documentação.
-
Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2): funcionalidade tecnológica que define
nível mais elevado de segurança, sendo necessário que o mesmo atinja todas as
especificações do NGS1 e apresente, ainda, total conformidade com os requisitos
especificados para o NGS2. Exige a utilização de certificados digitais
ICP-Brasil para os processos de assinatura e autenticação.
-
Nome social: entende-se por nome social aquele pelo qual travestis, transgêneros e transexuais se identificam e são
identificadas pela sociedade.
-
Plano terapêutico: plano de cuidado de cada paciente, resultado da discussão da
equipe multiprofissional, com o objetivo de avaliar ou reavaliar diagnósticos e
riscos, redefinindo as linhas de intervenção terapêutica dos profissionais
envolvidos no cuidado.
-
Prontuário do Paciente: conjunto agregado e organizado de documentos,
informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e interdisciplinar e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
-
Responsável legal: é o indivíduo investido, na forma da lei, por meio de
contrato ou de outro ato jurídico, dos poderes para representar pessoa jurídica
ou outra pessoa física.
Art. 2º O registro de informações clínicas e
administrativas do paciente, necessárias à tomada de decisão quanto ao
diagnóstico à prescrição dietética e ao monitoramento da evolução nutricional,
será feito pelo nutricionista no prontuário do paciente, em meio físico (papel)
ou eletrônico.
§ 1º Esta Resolução se aplica a todos os
nutricionistas que atuam em serviços de saúde destinados à prestação de
assistência à população na promoção e recuperação da saúde, na prevenção de
doenças e na reabilitação de pacientes.
§ 2º Compreendem-se como serviços de saúde
os estabelecimentos e instituições de saúde destinados à prestação de
assistência direta a pacientes, seja em Unidades Básicas de Saúde, ambulatórios
e consultórios, hospitais e clínicas com internação, hospitais-dia,
instituições de longa permanência para idosos e em assistência domiciliar.
Art. 3º O registro de informações em prontuário
do paciente deverá atender ao seguinte:
I. o prontuário do paciente deverá ser
preenchido de maneira impessoal, de forma clara, sucinta, informativa, precisa
e completa, sem termos populares ou que denotem orientações informais;
II. a linguagem deverá ser técnica, de
forma a permitir o entendimento por outros profissionais que compõem a equipe
multidisciplinar e que também prestam atendimento ao paciente e que terão
acesso às informações sobre as avaliações, as condutas adotadas e os resultados
terapêuticos;
III. as informações dadas pelo paciente devem
ser transcritas entre aspas ou seguidas da sigla SIC (Segundo Informações
Coletadas), utilizando-se somente abreviações padronizadas;
IV. as informações e dados contidos no
prontuário do paciente são protegidos pelo sigilo, podendo ser divulgados
somente nas hipóteses de autorização do próprio paciente ou do responsável
legal, ou ainda em razão de decisão judicial, de acordo com o que rege o Código
de Ética do Nutricionista;
V. a guarda do prontuário do paciente é de
responsabilidade do serviço de saúde onde se dá a assistência, ou do
nutricionista, no caso de atendimento em consultório próprio;
VI. os prontuários deverão ser preservados
observando o que segue:
a. prontuário físico (papel): pelo prazo
mínimo de 20 anos após o último registro, que não foram arquivados
eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado;
b. prontuário eletrônico: guarda
permanente, podendo ser eliminado 20 anos após o último registro, mantendo o
meio de armazenamento atualizado de acordo com novas tecnologias;
Parágrafo único. Atingidos os prazos do inciso VI, o
prontuário físico (papel) ou eletrônico poderá ser entregue aos herdeiros do
paciente, em caso de morte deste.
CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO E FÍSICO (PAPEL)
Art. 4º Todas as informações clínicas e
administrativas relacionadas à assistência nutricional do paciente deverão ser
registradas no prontuário deste.
§ 1º Na primeira consulta ou atendimento
inicial e considerando as características de cada instituição, o nutricionista
deverá efetuar o registro no prontuário do paciente das seguintes informações:
I. identificação do paciente, salvo se tal
já tiver sido feito anteriormente por outro profissional da equipe: nome completo,
data de nascimento, idade, sexo, gênero, estado civil, nacionalidade,
naturalidade, etnia, escolaridade, profissão, endereço completo, endereço
eletrônico e telefones, assim como dados do responsável legal, se for o caso; a
pedido do paciente poderá ser incluído o "nome social", a seguir ao
nome constante da identificação civil;
II. triagem nutricional para avaliação de
risco nutricional e nível de atendimento nutricional;
III. identificação do nível de assistência
de nutrição para estabelecer conduta dietoterápica adequada;
IV. anamnese alimentar e nutricional
compreendendo informações sobre o nível de atividade física e mobilidade,
história clínica individual e familiar, história pregressa do paciente
relacionada à nutrição, aplicação de inquérito de consumo alimentar (com
identificação do nível socioeconômico), intolerâncias, aversões, alergias e
restrições alimentares, alterações ponderais recentes, medicamentos em uso,
queixas, sinais e sintomas, estes em especial do sistema digestório, exames
bioquímicos prévios e atuais;
V. avaliação do estado nutricional
compreendendo: obrigatoriamente, avaliação antropométrica (peso, estatura,
Índice de Massa Corporal - IMC) e avaliação dos indicadores clínicos e
laboratoriais, quando houver; complementarmente, exame físico nutricional,
circunferências, pregas cutâneas e outros métodos para avaliação da composição
corporal;
VI. hipótese diagnóstico de nutrição, e, se
couber, diagnóstico nutricional, com identificação e determinação do estado
nutricional do paciente, com indicação do protocolo referencial utilizado;
VII. determinação das necessidades
nutricionais específicas, quando aplicável, com base na avaliação do estado
nutricional realizada;
VIII. prescrição dietética: obrigatoriamente,
data, horário, características da dieta (valor energético total, consistência
da alimentação, composição de macro e micronutrientes mais importantes para o
paciente, fracionamento, doses, incluindo volume e gramatura), conforme o caso,
assim como outras informações nutricionais pertinentes.
Art. 5º Nos atendimentos subsequentes, conforme
protocolo pré-estabelecido, os registros do monitoramento da evolução
nutricional deverão considerar os planos educacional e terapêutico, caso sejam
previstos pela instituição na atenção ao paciente e conter:
I. data e horário;
II. alteração da conduta dietética, em
função da avaliação da aceitação e tolerância digestiva;
III. exame físico nutricional, antropometria
e avaliação bioquímica;
IV. diagnóstico nutricional, efetuado a
partir da reavaliação nutricional do paciente;
V. outros itens relevantes, conforme o
caso.
§ 1º Durante a internação, dever-se-á
possuir um plano educacional, para que seja desenvolvida a educação nutricional
e alimentar do paciente, de forma interativa e multiprofissional, visando
orientações para o autocuidado, tratamento e promoção de comportamento saudável
para melhoria das condições de vida, envolvendo, também, sempre que possível,
os familiares, sendo que a forma de registro dessa orientação dependerá de cada
instituição.
§ 2º Na hipótese da necessidade de plano
terapêutico, a avaliação do resultado deverá ser estabelecida pela instituição,
assim como a forma dos respectivos registros.
Art. 6º Os demais atendimentos realizados e que
não estejam previstos em protocolos deverão, preferencialmente, ser registrados
com os seguintes dados mínimos:
I. data e horário;
II. alteração na conduta dietética ou a
manutenção da conduta inicial;
III. outras informações pertinentes.
Art. 7º Quando aplicável, o prontuário do
paciente deverá conter o registro de encerramento do acompanhamento nutricional
por ocasião de alta, abandono do tratamento ou óbito do paciente.
Parágrafo único. No encerramento do acompanhamento
nutricional em razão de alta, deverá haver o registro da orientação final
fornecida ao paciente, ou da informação sobre a sua dispensabilidade.
Art. 8º Todo e qualquer registro realizado em
prontuário de paciente deverá ser seguido da identificação profissional, obedecendo
aos padrões relacionados a cada modalidade de prontuário, sendo:
I. prontuário físico (papel): nome e
sobrenome, profissão, número de inscrição no Conselho Regional de
Nutricionistas e respectiva jurisdição, com assinatura e uso de carimbo;
II. prontuário eletrônico: nome e
sobrenome, profissão, número de inscrição no Conselho Regional de
Nutricionistas e respectiva jurisdição com no mínimo dois níveis de garantia de
segurança, nos termos da legislação vigente sobre a elaboração e o arquivamento
de documentos em meios eletromagnéticos.
Art. 9º Em atendimentos domiciliares, o
prontuário deverá ser preenchido pelo nutricionista em duas vias, destinando-se
uma ao prontuário domiciliar e outra ao prontuário institucional, para acesso
do profissional e da equipe de atendimento conforme orientado pelo Ministério
da Saúde, devendo o preenchimento, a cargo do nutricionista, atender no mínimo
ao estabelecido nesta Resolução.
Art. 10. No caso de atendimento clínico em
grupo, o nutricionista deverá registrar as informações relativas aos
atendimentos nutricionais no prontuário de cada paciente, conforme Cartilha
sobre Prontuário Eletrônico da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
(SBIS).
CAPÍTULO III
DA DIGITALIZAÇÃO DOS
PRONTUÁRIOS FÍSICOS (PAPEL)
Art. 11. Será aceita, no âmbito dos Conselhos
Regionais de Nutricionistas, a digitalização de prontuários de pacientes sob
atendimento de nutricionista.
Parágrafo único. Para a validade da digitalização será
obrigatório que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à
legislação específica de digitalização, após análise obrigatória da Comissão de
Revisão de Prontuários e da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da
unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.
Art. 12. A eliminação do prontuário físico
(papel) somente poderá ser efetuada caso o serviço de saúde utilize sistemas
informatizados para a guarda e manuseio de prontuários ou para a troca de
informação identificada em saúde, atendendo aos requisitos de normas vigentes.
CAPÍTULO IV
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 13. Caso o serviço de saúde utilize
transcritores para o registro em prontuário eletrônico, a fim de auxiliar o
trabalho dos profissionais, caberá ao nutricionista efetuar a conferência e
confirmar a certificação digital da sua prescrição, sendo todo o conteúdo da
prescrição de sua exclusiva responsabilidade.
Art. 14. Esta Resolução entra em vigor na data
de sua publicação.
ÉLIDO BONOMO
Presidente do Conselho
Este texto não substitui o publicado no D.O.U.
Publicada
no D.O.U.
nº 245, sexta-feira, 22 de dezembro de 2017, seção 1, página 413.